Чтение онлайн

Мишкин. Не надо переводить наш разбор в философский спор: оправдывает ли цель средства. Тем более что это невозможно доказать. Ни одной желаемой цели не достигли, когда средства оказались скомпрометированными. Так что не проверить. А вы, Лев Павлович, в другом не правы. Свищ в любом случае, в любом варианте операции при описанной картине необходим. И свищ мы никак не можем рассматривать и расценивать как оправданное средство достижения цели – жизни. Свищ не средство, но недостаток. Свищ, как говорится, Conditio sine quа non – условие, без которого невозможно. Без свища здесь операция невозможна, вернее, возможна, но глубоко ошибочна. Простите, что я перебил, но операцию делал я, и поэтому об этом я хочу рассказать сам. В этом случае могло быть три варианта операции. Первый вариант – просто наложить свищ на слепую кишку и через две недели после ликвидации непроходимости сделать радикальную операцию: удалить кишку с опухолью и сшить сразу концы. Недостаток – опухоль в организме, растревоженном операцией, остается на две недели. Второй вариант мы сделали. Удалили пораженную кишку, а концы вывели в виде свища двустволки. Недостаток – большая травматическая мобилизация удаляемой кишки у ослабленной непроходимостью больной. А если убирать немного, нельзя соблюсти все онкологические законы, не радикально будет. Третий вариант: убрать кишку с опухолью и сразу сшить концы, восстановить естественное прохождение по кишечнику. А чтобы наложенный анастомоз подстраховать – наложить свищ на слепую кишку, а впоследствии ликвидировать его. Недостаток и предыдущего варианта и плюс весьма сомнительная надежность анастомоза с растянутой непроходимостью стенкой кишки. Нам надо было, конечно, остановиться на первом варианте. Я, наверное, ошибся, выбрав второй вариант. Лев Павлович был прав при наших обсуждениях во время операции. (Мишкин продолжал говорить, а сам вспоминал, как было дело. Он вошел в операционную. Агейкин к этому времени уже вскрыл живот.

– Ну что тут у вас?

– Опухоль сигмы, Евгений Львович, непроходимость…

– Вестимо, непроходимость.

– Я считаю, что неоперабельно. Наложу свищ на слепую кишку и зашью.

– Ну ка покажи сигму.

– Не выводится. Опухоль вклинена в заднюю стенку.

– Оттяни край крючком. Здесь кишку натяни. Неоперабельная! – это еще надо посмотреть. Может, можно забрать с участком мышцы. Подождите, я помоюсь.

Мишкин быстро помылся, оделся, подошел к столу, влез в живот.

– Что ж, по моему, опухоль эту можно убрать. Надо попытаться.

– Евгений Львович, опухоль большая, бабке семьдесят два года – зачем! Лучше наложить свищ – сколько проживет, столько проживет.

Мишкин вспоминал, как все в нем злобно кипело против этого modus vivendi, против этого кредо у врача. Кто же может на себя взять смелость отмерять годы жизни и определять необходимость, жить ей в этом мире или хватит. Уж не Агейкин ли должен брать на себя функции Бога?! Судьбы, рока?!

Мишкин клял себя, что позволил злобе править им, да еще во время операции. Конечно, опухоль была удалима, и он удалил ее. Но надо было, наверное, просто наложить свищ на слепую кишку, а удалять опухоль через две недели. Зачем он не обуздал свою злобность!

Он вспомнил, как в клинике шеф смотрел на подобную операцию, где хирург счел опухоль неудалимой, – а это действительно подчас трудно решить, иногда удаляешь, а уж через месяц могут вылезти метастазы иль рецидивы, а то и наоборот: казалось, напрасно буквально выдираешь опухоль, да еще метастаз один удалишь, отдаленный, а больной через пять лет приходит на проверки, – так вот, шеф промолчал, не сказал ничего на операции, а на утренней конференции, при разборе прошедших накануне операций, устроил грандиозное шоу, как теперь говорится, и сказал хирургу, что он чуть ли не убийца. И надо же было Мишкину вылезти, когда шеф сумел доказать всем, что опухоль удалимая, резектабельная, надо же было Мишкину вылезти и предложить попытаться сделать через две недели операцию. Шеф в горячке доказательств, по-видимому, забыл про такую возможность проверки этой конкретной его концепции. Где-то в это время начиналась у него болезнь. И к этому хирургу, Мишкин подумал тогда, лучше на стол не попадаться. Мишкин тоже поверил, что этот хирург чуть ли не убийца. И сам хирург в это поверил. И психология у него изменилась, у этого человека, перешагнувшего грань жизнь – смерть. Он опасный стал человек, с точки зрения Мишкина в то время. Об этом человеке Мишкин думал и во время операции, думал и сейчас, при обсуждении.)

– Лев Павлович предлагал ограничиться свищом на слепую кишку. И это было бы правильным. А радикальное удаление опухоли мы могли бы попытаться сделать во второй этап, недели через две. То, что больная не выдержала операции, моя вина – руки опередили голову. Все мы понимаем, почему она умерла. Мы сделали операцию, превышающую ее возможности. Мы хотели ее сделать здоровой – цель наша. Это к вопросу о целях и средствах, Лев Павлович. Я не имел права рисковать ее жизнью столь необоснованно.

Вера Сергеевна. Я не согласна с Евгением Львовичем. Я не спорю, ограничиться свищом на слепую кишку, может, и лучше было бы, но смерть последовала не от радикализма. Я давала наркоз, я видела тяжесть ее состояния. Она могла погибнуть и от вашей маленькой операции. У нее плохо шел наркоз. Была недостаточная легочная вентиляция, очень скакало давление. Вот график ведения наркоза – смерть эта наркозная. Я не знаю, чья это вина, и если есть чья либо вина, то только моя.

Наталья Максимовна. Тут надо проанализировать все. Мы не можем обсуждать, как эта больная велась до поступления в больницу. А вот если проследить, как мы ее вели с самого момента поступления в отделение… В ту ночь дежурила я. Диагноз непроходимости сомнения не вызывал. Лев Павлович говорил о кратковременном наблюдении. Это так. Она поступила в четыре часа утра, и я, поставив диагноз, решила, что-толстокишечная непроходимость не требует сиюминутной операции, а лучше подготовить ее вливаниями немножко и дождаться утра, когда будут в отделении все, в том числе и Евгений Львович. Не знаю, может, она умерла бы все равно, но с себя я вины снять не могу, так как боюсь, что решение это пришло просто потому, что устала и хотелось спать. Не могу с себя…

Мишкин. Ну ну. Ее нельзя и не надо было ночью оперировать. Обязательно несколько часов подготовки. Обязательно надо было дождаться утра, когда мы все здесь, когда есть Вера Сергеевна, а стало быть, есть возможность полноценного наркоза. И больная активно готовилась. Может, хлоридов надо было побольше, да и гормональная подготовка была бы ей не лишняя пораньше. Но кто это скажет сейчас? Кто еще имеет суждения? Что-то все у нас имеют сегодня. Пожалуйста, Игорь Иванович.

Илющенко. Я дежурил в ночь после операции. Может, смерть и в результате наркоза – не знаю. Но момент, когда начался отек легких, я проглядел. Возможно, что, начни мы наши мероприятия раньше, удалось бы ее вывести из этого состояния и стабилизировать.

Мишкин. Трудно сказать, а проглядеть-то было легко. Она ведь была очень загружена. Практически без сознания. Вера Сергеевна, вы ее так основательно загрузили? Или это просто состояние проявлялось.

Вера Сергеевна. Да. Я считала это необходимым.

Мишкин. Конечно, и нужно было ее загрузить. Она была возбуждена… Да что ж мы забыли патанатома? А он сидит и молчит. Хотя должен был сказать свое слово сразу после Агейкина. А вообще-то патанатомии естественней давать последнее слово. Он завершает все счеты и расчеты.

Патанатом. А что говорить. Все правы. Больная не выдержала, всего. И прежде всего рака. Вы почему-то не говорили совершенно о болезни, а только о себе. От самодовольства, что ли. Не так уж вы много можете, мои дорогие коллеги. Вы делали так и этак, но у больной-то был рак. Рак!

Мишкин. Это мы помним, но обсуждения нам нужны, чтобы найти, что не сделали мы, что навредили. Строить будущее – это обезвреживать настоящее… А ведь вы видите только тех раковых, которые умерли, – живых, здоровых и мы видим меньше, а уж вы и вовсе…

Сидевший рядом с Мишкиным Онисов вдруг хлопнул себя по бедрам и, нагнувшись, прошептал:

– Ну, уникум, прямо не могу. И других уникумами хочешь сделать. Когда повзрослеешь? Спасу нет!

Мишкин опять улыбнулся странно, а потом опять одиноко засмеялся. Никто не понял этого неожиданного смеха, никто не видел причины его. А Мишкин опять вспоминал клинико анатомические конференции, когда вставали по очереди и шеф, и его подначальники, и просто другие врачи, не участвовавшие в лечении обсуждаемого больного или уже покойного, и старательно искали ошибки и промахи у лечащих врачей.