Чтение онлайн

Этот жуткий список осложнений отнюдь не означает, что метисергид нельзя назначать больным. Он означает, что, давая больному метисергид, врач обязан тщательно следить за его состоянием, периодически назначая соответствующие анализы и обследование. Больные, получающие метисергид, должны осматриваться врачом с интервалом месяц, максимум шесть недель. При осмотре надо выяснить, не жалуется ли больной на боль в груди, одышку, похолодание и онемение конечностей. Необходим также физикальный осмотр с регистрацией артериального давления, выслушиванием грудной клетки и исследованием пульсации периферических артерий. Если имеет место бессимптомное поражение периферического кровообращения в конечностях, то сдавливание руки манжеткой тонометра может в течение считанных секунд вызвать появление парестезии в пальцах кисти. В норме парестезии появляются только в тех случаях, когда ишемия конечности, вызванная раздуванием манжетки, продолжается больше шестидесяти секунд. Из лабораторных и инструментальных исследований следует указать на общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки и электрокардиограмму. Все эти исследования надо повторять каждые три месяца. Перед тем как назначить постоянный прием метисергида, следует выполнить внутривенную пиелографию (например, через месяц после начала лечения, если оно оказалось таким успешным, что врач планирует его длительное продолжение). В дальнейшем пиелографию выполняют каждые шесть месяцев (Элькинд, 1968).

Мы уделили так много внимания обсуждению побочных эффектов метисергида и методов их профилактики из-за большой опасности недооценки этих осложнений врачом и больным. Метисергид нельзя принимать от случая к случаю и без врачебного контроля. Сказав все это, мы должны подчеркнуть, что метисергид при правильном его назначении – превосходное средство профилактики мигрени у многих больных, не поддающихся иным методам специфического лечения. Назначение метисергида таким больным является методом выбора в профилактическом лечении мигрени. Из моих больных почти 200 человек получали метисергид в течение более двух лет без каких-либо побочных эффектов. В одном случае больной принимал препарат в течение восьми лет с очень хорошим результатом.

После каждого шестимесячного курса лечения метисергидом рекомендуется делать перерыв на один месяц, так как это позволяет уменьшить вероятность развития побочных эффектов. Дозу перед отменой следует снижать постепенно, ибо резкая отмена чревата рикошетным синдромом, мигренозным статусом, аналогичным эпилептическому статусу, возникающему при резкой отмене противосудорожных препаратов.

Профилактическое назначение алкалоидов спорыньи практиковалось задолго до введения метисергида в клиническую практику, но с появлением последнего популярность первых значительно снизилась. Мне приходилось наблюдать больных, которые много лет принимали с целью профилактики препараты спорыньи с удовлетворительным эффектом. Однако у меня не было возможности сравнить их эффективность с эффективностью метисергида. Такое сравнение было недавно выполнено Барри и соавторами (1968). Эти исследователи сравнивали эффективность эрготамина тартрата (0,5–1,0 мг в сутки), эргометрина малеата (1–2 мг в сутки) и метисергида (3–6 мг в сутки). Разница между препаратами, по данным проведенного исследования, оказалась минимальной. Алкалоиды спорыньи продемонстрировали почти такую же эффективность, как и метисергид, причем на фоне их приема отмечалось меньше побочных эффектов, а из исследования по ходу его проведения выбыло меньше больных. Во всех случаях высокие дозы оказались более эффективными, чем низкие дозы.

Противопоказания к назначению метисергида совпадают с таковыми в отношении алкалоидов спорыньи. Стоит еще раз подчеркнуть недопустимость назначения этих лекарств больным с синдромом и болезнью Рейно [59] . Многие исследователи считают, что метисергид противопоказан при коллагеновых болезнях. Ясно, что если на фоне приема метисергида развивается забрюшинный или иной фиброз (который обратим в незапущенных случаях), то прием лекарства следует немедленно прекратить и никогда больше его не назначать.

Есть большая группа больных, страдающих несколькими сравнительно мягкими приступами в месяц. Таким больным показана профилактика приступов, но не метисергидом или эрготамином в больших дозах. Мой опыт говорит о том, что вполне удовлетворительной профилактики можно добиться назначением белладонны, вероятно, большего успеха можно добиться, если комбинировать белладонну с небольшим количеством эрготамина и фенобарбитала. В продаже есть патентованные смеси такого состава.

Нельзя назначать для длительной профилактики мигрени кортикостероиды, за исключением случаев кластерной головной боли, ибо это самая невыносимая из всех форм мигрени – больной может впасть в отчаяние, перенося по десять-двенадцать тяжелейших приступов страшной боли.

Отдельные приступы можно с переменным успехом купировать с помощью быстро всасывающихся препаратов эрготамина, но лучше проводить профилактическое лечение. В таких случаях в первую очередь показано назначение метисергида, но он предупреждает кластеры только в части случаев. Если кластерные приступы продолжаются с прежней частотой в течение двух недель после начала лечения метисергидом, то к нему следует добавить кортикостероид в больших дозах или ввести в эту смесь третий компонент – транквилизатор.

Клинические наблюдения, касающиеся особенностей течения мигрени, говорят о том, что у большинства больных с чрезвычайно частой, тяжелой и не поддающейся лечению мигренью приступы возникают на фоне сильного эмоционального стресса или неразрешимого конфликта (о котором больной может и не знать), и именно этот фон провоцирует приступ мигрени как выражение эмоциональной проблемы. Мы уже указывали, что есть небольшая группа больных, страдающих практически непрерывными приступами мигрени с самого раннего детства (обычно это классическая мигрень). В этих случаях мы, видимо, имеем дело с истинно идиопатической формой заболевания. В этой группе больных также наблюдаются эмоциональные расстройства, хотя в этом случае они являются не причиной мигрени, а ее следствием. Обе эти группы нуждаются в профилактическом лечении в дополнение к назначению метисергида, эрготамина и т. д. Выбор препарата зависит, конечно, от тяжести и типа эмоционального расстройства в каждом конкретном случае, от реакции больного на пробно назначенный тот или иной препарат, от наличия медицинских противопоказаний к назначению лекарств и от личных предпочтений врача.

Некоторых больных можно «держать» на слабых транквилизаторах, таких как фенобарбитал (1/4—1/2 г в день) или мепробамат; другим требуется назначение средств бензо-диазепинового ряда (либриум, валиум и т. д.). В случаях тяжелых расстройств показано назначение фенотиазиновых транквилизаторов и антидепрессантов (тофранил и т. д.). В случаях наиболее тяжелых эмоциональных расстройств может потребоваться психотерапевтическое вмешательство – либо поддерживающая терапия силами лечащего врача, либо с привлечением специалиста для проведения интенсивной психотерапии.

Мы уже говорили о том, что для лечения мигрени в разные времена предлагались бесчисленные лекарства, многие из них отличались потрясающей эффективностью, несмотря на отсутствие какого-то рационального биохимического обоснования, а иногда и при полном отсутствии какого-либо химического действия. Мигрень (по счастью) знаменита своей чувствительностью к лечебному внушению, и очень трудно говорить о специфическом фармакологическом действии того или иного лекарства на фоне распространенного эффекта плацебо. Ниже мы кратко остановимся на некоторых из этих лекарств.

Гистаминовая десенсибилизация

Гортон в свое время предложил метод гистаминовой «десенсибилизации» при мигренозной невралгии, исходя из предположения (позже опровергнутого), что такие приступы являются аномальным ответом на эндогенный гистамин. В руках автора методики она оказалась на удивление успешной, что объяснялось, видимо, харизмой Гор-тона. Мистическое (и, вероятно, отчасти мазохистское) удовольствие от инъекции гистамина в сочетании с вниманием участливого врача являлось основой потрясающего успеха. Такую десенсибилизацию можно рекомендовать как безвредную плацебо-процедуру, особенно для больных, которые слышали об этой методике, заочно в нее уверовали и готовы терпеть уколы.