Чтение онлайн

При подобном понимании позиции Freud ясно, что приводимое проф. Musatti мое замечание о том, что тре­бовать от Freud раскрытия физиологических механизмов функциональной напряженности импульса к действию было бы, учитывая возможности физиологии конца XIX века, несправедливым, ни в какой степени не может быть использовано как аргумент, оправдывающий об­щую позицию Freud. Если задача такого раскрытия, как и много других аналогичных задач, не могла быть в то время конкретно решена, то отсюда отнюдь не вытекает правильность общего отказа от всяких физиологических интерпретаций. Не подлежит сомнению, что и в наши дни далеко не ко всем психологическим проблемам ясны физиологические подходы, но разве это обстоятельство могло бы оправдать установку на общий отказ от таких подходов?

Мне думается поэтому, что проф. Musatti освещает всю проблему отношения Freud к вопросам физиологии не вполне точно и несколько упрощенно.

Мы переходим теперь к вопросу, которому проф. Mu­satti небезосновательно придает большое значение для правильного понимания идей Freud, — к проблеме связи патологических синдромов с лежащими в их основе аф­фективными конфликтами или подавленными импуль­сами.

Проф. Musatti характеризует мою позицию в этом вопросе следующим образом. Он указывает, что с одной стороны, я признаю существование нарушений, которые, будучи спровоцированы аффективным конфликтом, с психологическим содержанием этого конфликта никак не связаны, а с другой стороны, не исключаю и таких (зна­чительно более редких) случаев, когда между характе­ром функциональных сдвигов, происшедших под влияни­ем конфликта, и психологическим содержанием этого конфликта отмечается определенная логическая связь. Проф. Musatti считает, что такое понимание сходно с представлениями, высказанными в свое время Janet, по которым истерические симптомы лишь «в редких случа­ях» могут иметь смысловую связь с предшествующими переживаниями больного, но, как правило, лишены вся­кого психологического значения.

Оценивая такую позицию, проф. Musatti считает, что она слаба уже в силу скрытого в ней дуализма — предпо­ложения о существовании двух совершенно различных форм патогенеза невротических симптомов: одной, под­дающейся психологическому истолкованию, и другой, не имеющей с таким истолкованием ничего общего. Он счи­тает гораздо более убедительной монистическую точку зрения Freud, по которой симптом, представляющийся нам не имеющим психологического смысла, в действи­тельности таким смыслом обладает и только выявляет наше неумение этот смысл раскрывать.

По этому поводу я хотел бы внести некоторые уточ­нения, так как мое понимание в данном случае изложено проф. Musatti не вполне правильно.

Я действительно подчеркнул в своей статье, что «опыт весьма многих работ, выполненных в клинике са­мых разнообразных расстройств, показывает, что с... неспецифическими сдвигами, которые с психологическим содержанием конфликта ни в какой форме не связаны, приходится иметь дело наиболее часто». При этом я, однако, имел в виду не только невротические расстройст­ва. Опыт работ павловской школы (выполненных М. К. Петровой и многими другими авторами), а также исследований советских клиницистов показал, что в ус­ловиях «сшибки» возбудительного и тормозного процес­сов (этой своеобразной физиологической модели кон­фликта аффектов) могут возникать тяжелые нарушения не только условнорефлекторной деятельности, но и ви­тальных вегетативных функций, приводящие в конечном счете к грубой органической патологии. Аффективный конфликт выступает в свете этих работ как фактор, способный развязывать нарушения самой различной модаль­ности. Веским же аргументом в пользу психологической неспецифичности подобных психогенно обусловленных нарушений (т.е. в пользу отсутствия смысловых связей между характером нарушений и психологическим содер­жанием конфликта) является тот бесчисленное множест­во раз экспериментально и клинически подтвержденный факт, что характер подобных нарушений в огромной сте­пени зависит от функционального состояния физиологи­ческих систем в момент возникновения конфликта. При ранее возникшей ослабленности определенной физиоло­гической системы именно эта система оказывается преи­мущественно вовлеченной в патологический процесс, не­зависимо от того, каким является конкретное психологи­ческое содержание конфликта. Этот факт, как мне кажется, особенно убедительно говорит в пользу того, что именно подобная динамика является ведущей в клинике органической патологии, а также при функциональных расстройствах, не относимых к истерии.

Что же касается клиники истерии, то здесь мы, на­против, действительно нередко встречаемся с состоя­ниями, при которых между характером нарушения и психологическим содержанием предшествующих пережи­ваний больного обрисовывается определенная логическая связь. Однако я совершенно не понимаю причин, вызы­вающих у проф. Musatti стремление на априорных осно­ваниях распространить эту схему отношений на беспре­дельное мнсжество и таких случаев, в которых самый тщательный анализ подобных логических связей не вы­являет. Такое стремление мне представляется имеющим оттенок догматизма, и я безусловно предпочитаю пози­цию, которая при анализе такого своеобразного клини­ческого феномена, как истерия, допускает существование определенного своеобразия и в механизмах патогенеза истерических нарушений.

Монистические трактовки, конечно, импониру­ют, но не следует их смешивать с тенденцией к унифи­кации трактовок, за которой нередко скрывается только подчиненность предвзятой схеме.

Располагаем ли мы, однако, представлениями о кон­кретных физиологических механизмах, которые у больного истерией могут вызвать появление клинических симптомов, например параличей или анестезий, имею­щих логическое отношение к его аффективным пере­живаниям? Мне кажется, что на такой вопрос безусловно можно дать положительный ответ, если вспомнить хотя бы мысли, высказанные И. П. Павловым в его статье «Проба физиологического понимания симптоматологии истерии». Я позволю себе привести основную развитую в этой работе общую идею.

«Истерика часто можно и должно, — говорит Пав­лов,— представлять себе даже при обыкновенных услови­ях жизни хронически загипнотизированным в известной степени... Тормозные симптомы могут возникнуть у ис­терика — гипнотика путем внушения и самовнушения... Всякое представление о тормозном эффекте из боязни ли, из интереса или выгоды (разрядка наша.— Ф.Б.)... в силу эмоциональности истерика, совершенно так же, как и в гипнозе слово гипнотезера, вызовет и за­фиксирует эти симптомы на продолжительное время, по­ка, наконец, более сильная волна раздражения... не смоет эти тормозные пункты... Для нас не остается достаточ­ного основания говорить, что в данном случае есть умыш­ленное симулирование симптомов. Это случай роковых физиологических отношений» (И. П. Павлов. Полное собр. соч., т. III, кн. 2, М., 1951, стр. 209—211).

Вряд ли нужно подчеркивать, в какой мере такое объ­яснение физиологических механизмов, обусловливающих появление симптомов, имеющих очевидный «логический смысл», отличается от соответствующих психоаналити­ческих трактовок. В свете такого объяснения очевидно, в какой мере неправ проф. Musatti, считая, что призна­ние логической связи между конфликтом и симптомом несовместимо с одновременным признанием и физиоло­гической связи между ними. Главное преимущество пав­ловского подхода заключается в данном случае именно в том, что оно дает возможность понять существование ло­гических отношений как следствие определенных законо­мерностей физиологического порядка. И именно этого преимущества психоаналитическая трактовка принципи­ально не имеет.

Второй момент, которого касается проф. Musatti, об­суждая проблему связи синдрома и конфликта, это во­прос о степени обоснованности толкований, возникающих в результате психоаналитического обследования. Упомя­нув, что в моей статье подчеркнута произвольность этих толкований, лишающая психоаналитический метод вся­кой убедительности и объективности, проф. Musatti решительно отклоняет такое понимание. Свою позицию он, однако, конкретно не аргументирует, поэтому я лишен возможности полемизировать с ним по этому поводу.

Что касается того, что истерический синдром может не только напоминать о спровоцировавшем его конфлик­те, но и выражать в своеобразной патологической форме стремление к разрешению этого конфликта, то здесь, конечно, вряд ли можно спорить с проф. Musatti и его ссылка на работу Freud «Торможение, симптом и страх» вполне уместна. Если у больной возникает истерический паралич, избавляющий ее от нежелательной для нее в определенной жизненной ситуации активности, то, ко­нечно, мы имеем все основания рассматривать это нару­шение как своеобразное выражение патологической адап­тации и всю нашу терапевтическую тактику должны строить именно на этом предположении. Такое толкова­ние и такую тактику менее всего, однако, насколько я понимаю, следует рассматривать как приобщение к пси­хоаналитическому credo. Приведенные выше слова И. П. Павлова о связи истерического симптома с «инте­ресом» и выгодой больного говорят об этом достаточно убедительно...